Opis lateralne nestabilnosti pogačice
Lateralna nestabilnost pogačice je skoraj vedno posledica dislokacije pogačice (pogačice). V teh okoliščinah bo športnik ali pacient doživel, da mu kolenska čašica zdrsne iz stranske (zunanje) strani kolena. Skoraj vedno se pojavi pri zravnanem kolenu ali pri plitvih stopnjah upogiba kolena, ne pa pri upognjenem kolenu. Ko se pogačica izpahne, raztrga strukture na notranji strani kolena, pri čemer se najpogosteje strga medialni patelofemoralni ligament (MPFL).
Simptomi lateralne nestabilnosti pogačice:
- Bolečina v čašici kolena med aktivnostjo in pri palpaciji
- Občutek zdrsa kolenske čašice z zasukom ali obračanjem
- V redkih primerih izpah blizu kolena (subluksacija), ko je koleno skoraj ravno
Zdravljenje lateralne nestabilnosti pogačice
Obstaja veliko dejavnikov, ki jih je treba oceniti pri pacientovi prognozi, kadar obstaja stranski izpah pogačice. Vzrok lateralne nestabilnosti pogačice je zelo pomembno za temeljito ovrednotenje in vsakega bolnika je treba oceniti v smislu anamneze, fizičnega pregleda, rentgenskih žarkov in MRI skeniranja, da se določi najboljše zdravljenje zanj.
V večini primerov jih zdravimo brez operacije in poskusa rehabilitacije. Bolniki, ki imajo normalno višino pogačice in ob poškodbi ne odbijejo nobenega dela sklepnega hrustanca ali kosti, imajo dokaj dobro prognozo in nizko tveganje za ponovno nestabilnost pogačice. Vendar pa obstaja veliko večje tveganje za ponavljajočo se lateralno nestabilnost pogačice pri bolnikih, ki so mladi in so si že prej izpahnili kolenske čašice, ali pri bolnikih s stanji, imenovanimi patella alta ali trohlearna displazija . Vendar bi pri večini teh bolnikov še vedno priporočali formalni neoperativni rehabilitacijski program za oceno njihove prognoze.
Bolniki s ponavljajočo se nestabilnostjo bodo morda potrebovali operacijo za obnovitev tako medialnih stabilizacijskih vezi kolena kot katere koli druge povezane patologije. To lahko vključuje rekonstrukcijo medialnega patelofemoralnega ligamenta, lateralno retinakularno podaljšanje, osteotomijo tibialnega tuberkuloze in/ali trohleoplastiko.
Post-Op
Bolniki, ki so podvrženi rekonstrukciji MPFL, ne smejo nositi telesne teže 6 tednov po operaciji. Gibanje kolena je prva dva tedna po operaciji omejeno na 90 stopinj, nato pa je dovoljeno polno gibanje. Šest tednov po operaciji se začne prenašati uteži in bolniki lahko prenehajo uporabljati bergle, ko se lahko premikajo brez šepanja. Uporaba sobnega kolesa se začne tudi 6 tednov po operaciji, vaje za vzdržljivost in agilnost pa se začnejo 3 mesece po operaciji. Večina bolnikov brez kakršnega koli artritisa v kolenski čašici se lahko vrne k polnim športnim aktivnostim v 5-6 mesecih po operaciji.
Pogosta vprašanja o popravilu poškodbe medialnega patelofemoralnega ligamenta (MPFL).
Medialni patelofemoralni ligament je ligament, ki poteka od stegnenice do približno srednjega dela pogačice. Je najpomembnejši stabilizator kolenske čašice proti zdrsu navzven ali povzročitvi lateralne subluksacije in izpaha pogačice. Pri bolnikih, ki imajo lateralno dislokacijo pogačice, je treba MPFL po definiciji strgati na nekem mestu.
1. Kaj je popravilo MPFL?
Popravilo MPFL bi vključevalo vstavljanje šivov ali šivalnega sidra za popravilo raztrganega MPFL. To se običajno izvaja po akutni poškodbi in ne po kronični poškodbi. Rezultati popravil MPFL pri kroničnih poškodbah niso dobri, zato bi bile v teh okoliščinah indicirane rekonstrukcije.
2. Kakšna je stopnja uspešnosti popravila MPFL?
Stopnja uspešnosti popravil MPFL po akutni poškodbi ni dobro opredeljena, vendar vemo, da stopnja uspešnosti po kronični poškodbi ni dobra. Stopnja uspešnosti popravila MPFL v kronični situaciji je morda med 50 % in 60 %. Tako bi bila v teh okoliščinah indicirana rekonstrukcija zaradi 80- do 90-odstotne stopnje uspešnosti pri rekonstrukcijah namesto popravilih.
3. Ali je mogoče popravilo MPFL izvesti artroskopsko?
MPFL je zunajsklepna struktura. Ne nahaja se znotraj obloge kolenskega sklepa. Zato bi poskus artroskopskega popravila MPFL najverjetneje povzročil zategovanje kapsule sklepa, kar bi imelo manjše možnosti za delovanje v primerjavi z reševanjem raztrganega MPFL z odprto operacijo.
4. Kaj je bolje, popravilo MPFL ali rekonstrukcija?
Kirurški rezultati v literaturi so boljši pri rekonstrukcijah kot pri popravilih. To je zato, ker se z rekonstrukcijami lahko začne zgodaj premikati, stabilnost je prisotna takoj po operaciji, popravila MPFL pa so lahko manjša in zahtevajo daljša obdobja imobilizacije, kar lahko povzroči otrdelost kolena. Poleg tega, ko je struktura raztegnjena/raztrgana in zašita, je možnost uspeha veliko manjša, kot če je popolnoma rekonstruirana. Popravila MPFL so lahko boljša, če je v času izpaha zelo lokalizirano območje raztrganine te strukture, zlasti pri mlajših bolnikih.
5. Ali je treba popravilo MPFL izvesti odprto?
Ker se MPFL ne nahaja v sklepu, je odprta operacija najboljši način za dostop do raztrganega MPFL.
6. Kakšen je čas okrevanja po popravilu MPFL?
V večini primerov se lahko kirurg med operacijo odloči, kakšen obseg gibanja je »varno območje« po popravilu MPFL. Zato se lahko gibanje običajno začne takoj po operaciji znotraj varnega območja gibanja in se sčasoma počasi povečuje. Na splošno vzdržujemo, da pacienti prvih 6 tednov po popravilu MPFL nimajo uteži ali imajo omejeno težo, da popravilu zagotovimo najboljše možnosti za celjenje brez raztezanja.
7. Kakšno vrsto opornice je treba nositi po popravilu MPFL?
Ker večina pacientov ne bo nosila teže ali bo imela omejeno težo, bi bila uporaba imobilizatorja kolena s popolno iztegnjenim kolenom primarni način zdravljenja popravila MPFL. Za tiste bolnike, ki imajo morda zelo močan MPFL, po možnosti s koščkom kosti, se lahko s popravilom odvadijo imobilizatorja takoj, ko bodo imeli dobro štirikolesno kontrolo, in po možnosti uporaba opornika za stabilizacijo pogačice v teh okoliščinah. biti naveden. To bi morala biti možnost, ki temelji na posameznem primeru.
8. Kakšne so indikacije za akutno popravilo MPFL?
Glavne indikacije za akutno popravilo MPFL bi bile pri bolniku z osteohondralnim zlomom kolenske čašice, ki ga je treba popraviti, kar bi bilo treba izvesti z odprto operacijo, ali pri bolniku z akutno dislokacijo pogačice in pogačico ostane subluksiran zunaj sklepa, namesto da bi bil po tej poškodbi spet v normalnem položaju. Treba bi bilo oceniti možnost uspeha pri popravilu v primerjavi z neposrednim prehodom na rekonstrukcijo, odvisno od pacientove količine raztezanja znotraj MPFL in tudi temeljne kostne geometrije. Bolnikom, ki imajo znatno trohlearno displazijo, bi verjetno bolj koristila rekonstrukcija kot popravilo, tako da je mogoče zgodnje gibanje izvesti z minimalnim tveganjem, da se popravilo MPFL raztegne.
9. Zakaj je lateralni izpah pogačice pogostejši?
Lateralni izpah pogačice je najpogostejši tip izpaha zaradi kostne geometrije kolena. Zelo redko se zgodi, da pride do medialnega izpaha pogačice, razen če je prišlo do lateralne sprostitve. Jatrogeni medialni izpahi pogačice so precej pogosti in se skoraj vedno pojavijo po stranskih sprostitvah.
10. Kakšna je povezava med lateralno nestabilnostjo pogačice in trohlearno displazijo?
Obstaja močna povezava med ponavljajočimi se stranskimi izpahi pogačice in stopnjo “ploskosti” trohleje, kar imenujemo trohlearna displazija. Bolniki, ki imajo normalno obliko črke V distalnega trohlearnega žleba stegnenice, imajo veliko večjo stopnjo uspeha pri neoperativnem zdravljenju stranskih izpahov pogačice v primerjavi s tistimi, ki imajo bolj raven trohlearni žleb. Stopnja ponovitve pri bolnikih z normalnim trohlearnim žlebom v obliki črke V je lahko 10 %, medtem ko je lahko ponovitev stranskih izpahov pogačice pri tistih, ki imajo bolj raven žleb, 30 % ali več.
11. Kdaj je treba izvesti bočno sprostitev zaradi nestabilnosti pogačice?
Obstaja zelo malo znakov, da bi bilo treba zaradi nestabilnosti pogačice opraviti stransko sprostitev. Na žalost so stranski učinki stranskega sproščanja lahko pomembni, vključno z medialno nestabilnostjo pogačice.
12. Kdaj lahko sledi konzervativno zdravljenje lateralne nestabilnosti pogačice?
Glavna indikacija za neposredno operacijo po lateralnem izpahu pogačice je, če je s pogačice ali trohlejnega žleba odbit pomemben del hrustanca in kosti. V teh okoliščinah bi bila indicirana operacija za obnovitev površine hrustanca ter popravilo ali rekonstrukcijo strganih vezi.
V večini drugih primerov bi bil indiciran poskus fizikalne terapije za umiritev kolena po poškodbi in za obnovitev moči. Za tiste bolnike, ki imajo normalno obliko trohlearnega žleba, je to lahko zelo uspešno, medtem ko je pri tistih z vse večjo ploskostjo trohlearnega žleba, imenovano trohlearna displazija, stopnja ponovitve veliko večja. Še vedno je vredno poskušati doseči, da se tkiva zacelijo po lateralnem izpahu pogačice pri tistih s trohlearno displazijo, vendar je treba upoštevati, da je stopnja ponovitve v teh okoliščinah večja.
13. Kakšno rentgensko slikanje je treba narediti pri lateralnem izpahu pogačice?
Glavni rentgenski posnetki, ki jih dobimo za oceno patelofemoralnega sklepa, so AP pogled, stoječi stranski pogled z upognjenim kolenom in pogled sončnega vzhoda pogačice, običajno pridobljen pri približno 45 stopinjski fleksiji kolena, da se vidi aksialna poravnava sklepa. pogačica.
14. Kateri je najboljši test za oceno lateralne nestabilnosti pogačice?
Najboljši test za oceno lateralne nestabilnosti pogačice je test lateralne stiske pogačice. Pri tem testu se koleno drži nad stranjo postelje in preiskovalec nežno potisne pogačico bočno, da vidi, ali ima bolnik občutek, da bo zdrsnila ven. Nekateri bolniki bodo imeli naravno ohlapnost in ne bodo imeli nobenih bolečin pri potiskanju pogačice ven, medtem ko bodo tisti, ki so imeli predhodni izpah ali subluksacijo, običajno čutili strah, da bo pogačica kmalu pripravljena na ponovni izpah. To je pozitiven test.
15. Kakšne izvide lahko vidimo na MRI po lateralnem izpahu pogačice?
Glavne ugotovitve, ki jih lahko vidimo na MRI po lateralnem izpahu pogačice, vključujejo raztrganino medialnega patelofemoralnega ligamenta, morebitno podplutbo kosti ali poškodbo hrustanca na medialni strani pogačice ter podplutbo kosti ali poškodbo hrustanca na lateralni strani pogačice. trohlearni žleb. Kostne modrice nastanejo, ker se pogačica z izpahom zatakne na zunanji strani kolena in se nato potegne nazaj na svoje mesto.
16. Kako zmanjšati izpahnjeno pogačico?
Najboljši način za zmanjšanje izpahnjene pogačice je, da športnik leži na hrbtu, držite pogačico nežno bočno, medtem ko poravnate njegovo koleno navzven, nato pa jo poskusite potisniti nazaj v položaj, ko je koleno izven naravnost. Ta manever bi moral čim bolj zmanjšati tveganje za nadaljnjo poškodbo hrustanca in bolniku povzročiti najmanj bolečin. Bolniki, ki imajo lateralno dislokacijo pogačice po zamenjavi kolena, imajo lahko nepopravljiv izpah pogačice svoje proteze, ki se ujame v brazgotinsko tkivo ali ob kovinsko površino komponent.
17. Do kakšnih zlomov lahko pride pri stranskih izpahih pogačice?
Najpogostejši zlomi, ki nastanejo po lateralnem izpahu pogačice, so zlom površine hrustanca in podporne kosti na kolenski kapici. Ti so lahko zelo pomembni in pogosto lahko vključujejo veliko luščenje pomembnega hrustanca na tem sklepu. Ker ima patelofemoralni sklep največ sile od katerega koli sklepa v telesu, bi bila obnova te površine hrustanca, kadar koli je to mogoče, indicirana po lateralnem izpahu pogačice. Drugi zlomi, ki se lahko pojavijo, vključujejo stranski vidik trohlearnega žleba. Pogosto so to zlomi samega roba površine hrustanca in morda ne bo potrebna operacija, če so ti deli v bistvu odkrušeni in jih ni mogoče popraviti. V primerih, ko se velik del trohlearnega žleba odcepi z osteohondralnim zlomom, je treba popraviti tudi te fragmente.
18. Kakšne vaje je treba izvajati po lateralnem izpahu pogačice?
Na splošno velja, da je delo na programu krepitve jedra celotne spodnje okončine bistveno za preprečevanje ponavljajočih se stranskih izpahov pogačice. Še posebej je pomembno delo na mišicah kvadricepsa. Vendar pa je pomembno zagotoviti, da so mišice na boku močne, da zagotovimo pravilno uravnoteženost mišic z vsakodnevnimi aktivnostmi.
19. Kakšna vrsta nestabilnosti pogačice se lahko pojavi po stranski sprostitvi?
Nič nenavadnega ni, da imajo bolniki po lateralni sprostitvi težave z medialno nestabilnostjo pogačice. Če torej pride do agresivnega bočnega sproščanja, se lahko pogačica začne premikati proti notranjosti. Pri bolnikih, zlasti pri tistih, ki so že imeli lateralno nestabilnost pogačice, se lahko še vedno zdi, kot da pogačica zdrsne navzven, ker je težko razlikovati med medialno in lateralno nestabilnostjo pogačice. Na žalost je to pogosto vodilo do tega, da imajo nekateri pacienti ponavljajoče se bočne sprostitve, da bi “rešili težavo”, kar pogosto vodi v večjo invalidnost.
Ugotovili smo, da je po bočnem sproščanju pomembno videti, ali pogačica naredi subluks medialno in ali potiskanje pogačice medialno reproducira njihove simptome. Če se to zgodi, je naš običajni program, da poskusimo vzvratno McConnellovo lepljenje, da potegnemo pogačico navzven, kar se razlikuje od običajnega McConnellovega lepljenja, ki potegne pogačico proti notranjosti. V teh okoliščinah bi pogačico potegnili stransko, da bi ugotovili, ali je bila stranska sprostitev krivec in povzročila medialno nestabilnost pogačice.
