Kaj je poškodba ACL?
Sprednja križna vez ali ACL je najpomembnejši ligament kolena, ki preprečuje zdrs kolena naprej ali anterolateralno rotacijo. Bolniki, pri katerih se zlomi ACL, imajo pogosto težave z vrtenjem in obračanjem, na primer pri igranju nogometa, nogometa ali smučanju, in bodo pogosto potrebovali rekonstrukcijo ACL, da zagotovijo stabilnost kolena.
Poškodba ACL je razvrščena glede na stopnjo poškodbe vezi:
• Stopnja I: delna raztrganina ACL
• Stopnja II: skoraj popolna raztrganina ACL
• Stopnja III: popolna raztrganina ACL – ligament je nefunkcionalen
Odvisno od bolnikove starosti, stopnje aktivnosti in stopnje raztrganine bodo določili pravilno možnost zdravljenja.
Opis rekonstrukcije ACL
Operacija ACL zahteva natančno poznavanje anatomije kolena, mest pritrditve ACL in poznavanje drugih vezi in struktur kolena. Če ne uspe zamenjati sprednje križne vezi na pravilnih mestih pritrditve ali če se druge sočasne poškodbe ne zdravijo, obstaja veliko večje tveganje za odpoved presadka ACL.
Medtem ko obstajata dva snopa ACL, anteromedialni in posterolateralni snop, še vedno obstajajo polemike o tem, ali je treba oba rekonstruirati kot en sam ligament ali kot dva ločena ligamentna presadka. Medtem ko se je tehnika rekonstrukcije ACL z dvojnim snopom na začetku zdela zelo obetavna, so številne raziskovalne skupine, vključno z našo, znatno zožile indikacije za operacijo ACL z dvojnim snopom in ugotovile, da je zelo majhna razlika med rekonstrukcijo ACL z enojnim in dvojnim snopom za obsežno večina bolnikov.
Najpomembnejše tehnično vprašanje je namestitev presadka za rekonstrukcijo ACL v pravilen položaj. Na golenici (golenici) morajo biti tuneli v liniji z zadnjim robom sprednjega roga lateralnega meniskusa. Na stegnenici (stegenska kost) je treba rekonstrukcijski tunel namestiti na sredino pritrdilnih snopov anteromedialnega in posterolateralnega snopa, pri čemer je glavni del rekonstrukcijskega tunela posteriorno od lateralnega interkondilarnega grebena (rezidentov greben).
Veliko število napak presadka pri rekonstrukciji ACL je pri tistih bolnikih, pri katerih je presadek nameščen preveč posteriorno (centralno) na golenici z nezmožnostjo nadzora rotacije kolena ali preveč anteriorno na stegnenici (anteriorno od oskrbovančevega grebena) ali preveč sredinsko na stegnenico (dejansko rekonstruira samo anteromedialni snop), kar vodi do raztezanja rekonstrukcijskega presadka ali nezmožnosti nadzora rotacijske ohlapnosti kolena.
Kirurška tehnika ACL
Tehnika rekonstrukcij ACL se je v zadnjem desetletju v ortopediji močno spremenila. Presadki za rekonstrukcijo ACL, ki so bili izvedeni pred 5-10 leti, so bili običajno nameščeni bolj na sredini tako na golenici kot na stegnenici in mnogi od teh bolnikov imajo še vedno težave z rotacijsko nestabilnostjo. Ta problem je bil prepoznan z obsežnimi kliničnimi in biomehanskimi raziskavami, kirurška tehnika pa se je trenutno močno spremenila, tako da so tuneli za rekonstrukcijo zdaj nameščeni bolj anatomsko, da se zagotovi boljša stabilnost kolena.
Pri bolnikih z odprtimi rastnimi ploščami ali pri starejših bolnikih (ženske, starejše od 40 let, moški, starejši od 45–50 let) bodo morda potrebni alotransplantati tetive pogačice (donorski presadki) ali material za presadek mehkega tkiva, ker ne želijo imeti kosti čez odprto rastno ploščo in za starejše bolnike, da imajo dovolj močan presadek. Trupni presadki so lahko večji od tistih, pridobljenih iz lastnega kolena, in dobro je znano, da so tetiva pogačice in drugi presadki okoli kolena približno trikrat šibkejši pri nekom, ki je star 60 let, v primerjavi z nekom, ki je star 20 let.
Pooperativni protokol za rekonstrukcijo ACL
Absolutno nujno je, da se posvetujete s fizioterapevtom in sodelujete s svojim kirurgom po operaciji po operaciji ACL. Ponovna aktivacija mehanizma kvadricepsa, nadzor edema, mobilizacija pogačice, vzdrževanje popolne ekstenzije kolena in ponovna vzpostavitev gibanja kolena so nujno potrebni za doseganje optimalnih pooperativnih izidov.
V naši ordinaciji močno priporočamo in zahtevamo, da pacienti ostanejo na območju, kjer sodelujejo z našimi fizioterapevti, najmanj 5-7 dni po operaciji, da zagotovimo ustrezno pooperativno nego in tudi zato, da bo njihova rehabilitacija prej napredujejo na višje ravni.
Pogosta vprašanja o rekonstrukciji ACL
1. Kdaj na operacijo ACL po poškodbi?
Športniki, ki imajo kakršne koli težave z zvijanjem, obračanjem ali vrtenjem po raztrganju ACL, bi morali razmisliti o rekonstrukciji ACL. To je zato, ker lahko ponavljajoči se mehanizmi zvijanja in obračanja poškodujejo tako hrustanec v sklepu kot tudi meniskuse. Medialni meniskus je najbolj dovzeten za poškodbe pri zlomu ACL, ker medialni meniskus prevzame veliko nalog ACL, ko je ta strgan, da prepreči zdrs kolena naprej. Poleg tega morajo bolniki, ki imajo v času zloma ACL raztrganino meniskusa, ki jo je mogoče popraviti, razmisliti o operaciji, da preprečijo, da bi raztrganina postala nepopravljiva. Na splošno se pri večini ljudi, ki si strgajo meniskus, razvije artritis in simptomi se pojavijo v 8-10 letih po zlomu ACL. torej
2. Kaj je operacija rekonstrukcije ACL?
Operacija rekonstrukcije ACL je sestavljena iz zamenjave raztrganega ACL z drugo vezjo ali kito. Ta je lahko iz lastnega telesa (avtotransplantat) ali od darovalca (alograft). Pri operaciji ACL se tuneli izvrtajo na običajnem mestu pritrditve ACL na stegnenici in golenici, presadek pa se pritrdi znotraj ali zunaj teh tunelov. Vrsta presadka iz lastnega telesa in ali naj uporabimo tkivo trupelnega presadka ali ne, sta lahko odvisna od več dejavnikov. To lahko vključuje bolnikovo starost, če ima hiperlaksijo, kje sodeluje v kontaktnih športih in druge dejavnike.
3. Kako poteka rekonstrukcija ACL?
Rekonstrukcija ACL se izvede z zamenjavo raztrganega ACL s tkivom, ki se namesti na običajna mesta pritrditve nativnega ACL. To vključuje izvrtanje tunela v stegnenici (posteriorno od lateralnega interkondilarnega grebena) in tudi v golenici (ob sprednjem rogu lateralnega meniskusa) in nato pritrditev presadka znotraj teh tunelov. Presadek lahko pritrdite na več načinov in to lahko vključuje fiksacijo znotraj tunelov s kovinskimi ali bioabsorbljivimi/plastičnimi vijaki ali z zanko in gumbom, nameščenim na zunanji strani tunelov. Na splošno se fiksacija presadkov izvaja v skladu z načinom, ki je bil kirurg prvotno poučen,
4. Kdaj je treba ACL popraviti?
Glavni čas, ko je ACL mogoče popraviti, je, ko se ACL odtrga s kosom kosti, običajno s golenice, kar je veliko pogosteje kot pri odtrganju s stegnenice. V teh okoliščinah, če znotraj raztrganega ACL ni velikega raztezanja znotraj snovi, je mogoče kost ponovno pritrditi na njeno običajno mesto pritrditve in zavarovati tako, da se lahko začne zgodnje premikanje. V tistih primerih, ko tkivo ni dovolj močno, da bi omogočilo zgodnje gibanje, obstaja veliko večje tveganje za togost, če je po operaciji potrebna imobilizacija.
Kar zadeva popravilo ACL, obstaja morda 10 % pacientov, ki imajo morda poškodbo samo na mestu pritrditve na stegnenici ali golenici in je mogoče uporabiti šive za popravilo. V teh okoliščinah raziskave še vedno potekajo, da bi poskušali izboljšati rezultate, ker poskusi popravil v literaturi v preteklosti niso pokazali dobrih rezultatov skozi čas. Zato je potrebnih več raziskav za opredelitev boljših tehnik za izvajanje popravil ACL v teh okoliščinah. Pomembno je, da te tehnike temeljijo na dobri znanosti in ne na trženju podjetij za naprave, ker so prejšnji poskusi popravil ACL pokazali neuspehe šele po dveh letih po operaciji.
5. Kako dolgo traja okrevanje po operaciji ACL?
Ena od najpomembnejših stvari za preprečevanje raztezanja rekonstrukcije ACL je zagotoviti, da je bolnik šel skozi ustrezno fazo okrevanja po operaciji. V preteklosti je veliko kirurgov poskušalo svoje paciente vrniti k polnim aktivnostim po 5 ali 6 mesecih. Vendar novejši podatki kažejo, da je lahko čakanje do 9 mesecev ugodnejše, saj se stopnja umika znatno zmanjša po 9-mesečnem časovnem okviru za vrnitev k dejavnostim po operaciji ACL. Na splošno je pomembno zagotoviti, da ima športnik popolno vrnitev propriocepcije, moči, agilnosti in vzdržljivosti, da zmanjša tveganje ponovne poškodbe.
6. Kdaj lahko tečem po operaciji ACL?
Sposobnost vrnitve k teku po operaciji ACL je odvisna od številnih dejavnikov. Če je operacija samo ACL in ni zdravljenih nobenih drugih ligamentov ali raztrganin meniskusa in so hrustančne površine nedotaknjene, je treba najprej opraviti ustrezen rehabilitacijski program. Na splošno menimo, da mora športnik počakati najmanj 4 mesece po vrnitvi v tek po rekonstrukciji ACL. Poleg tega morajo imeti ustrezno moč kvadricepsa. Naš glavni cilj je, da jim omogočimo izvedbo počepa z eno nogo brez upogibanja kolena navznoter (kolaps valgusa) med počepom z eno nogo. V teh okoliščinah, če ima bolnik dobro povrnjeno funkcijo, dobro gibanje in nima kolapsa valgusa, ko izvaja počep z eno nogo, na splošno se lahko vrnejo k svojemu programu teka po približno 4-mesečnem časovnem okviru. To omogoča, da je mehanizem kvadricepsa dovolj močan, da prepreči dodatno obremenitev kolena, ki lahko povzroči otekanje kolena (izlive) in morebitno poškodbo hrustanca, kar bi opazili šele čez nekaj let.
7. Kaj povzroča neuspešno rekonstrukcijo ACL?
Vzrok številka ena za neuspešno rekonstrukcijo ACL v vsej literaturi so nepravilno nameščeni presadki ACL ob začetni operaciji. To lahko povzroči dodatno obremenitev presadka za rekonstrukcijo ACL, kar lahko povzroči njegovo odpoved. Poleg tega lahko zgrešena druga težava z vezmi v času operacije ACL, kot je MCL ali poškodba posterolateralnega vogala, prav tako močno obremeni presadek za rekonstrukcijo ACL, kar lahko povzroči njegovo odpoved. Drugi dejavniki, ki lahko povzročijo odpoved presadka ALC, lahko vključujejo pomanjkanje zadnjega roga medialnega meniskusa. To je zato, ker je posteriorni rog medialnega meniskusa naslednja struktura, ki preprečuje drsenje kolena naprej. Pri bolnikih, ki morda nimajo medialnega meniskusa, je presadek ACL na splošno bolj ohlapen kot pri bolnikih, ki imajo medialni meniskus. torej
Drugi dejavniki, ki lahko privedejo do neuspešne rekonstrukcije ACL, so bolniki s presadki mehkih tkiv, kot so presadki stegenskih mišic, ki imajo hiperlaksijo. Ti bolniki, ki imajo znatno povečanje višine pete (več kot 4-5 cm), imajo veliko večje tveganje, da se bodo ti presadki raztegnili v primerjavi s presadkom tetive pogačice. Drugi dejavniki vključujejo bolnike z velikim povečanjem posteriornega tibialnega nagiba (tibialni nagib v sagitalni ravnini), kar lahko povzroči preobremenitev ACL presadka in se sčasoma raztegne.
V moji praksi, kjer opravimo več kot 75 revizijskih rekonstrukcij ACL na leto, ugotavljamo, da je pravilno postavljena rekonstrukcija ACL najmanj pogost vzrok za neuspeh. Zato so bolniki, ki imajo dobro opravljeno rekonstrukcijo ACL in so izpostavljeni športnim aktivnostim, najmanjši delež športnikov, ki potrebujejo revizijo. Tako se zdi, da ko je rekonstrukcija ACL postavljena v pravilen položaj in se bolniki ustrezno rehabilitirajo, je tveganje za odpoved rekonstrukcijskega presadka ACL veliko manjše.
8. Rekonstrukcija ACL tetive pogačice v primerjavi z rekonstrukcijo ACL zadnje stegenske mišice
Rekonstrukcije ACL tetive pogačice že skoraj 30 let veljajo za zlati standard. To je zato, ker so presadek izbire za zdravnike, ki pokrivajo profesionalne ekipe, in za vrhunske športnike; vendar se lahko šteje, da so presadki stegenskih mišic primerni za veliko število bolnikov. Presadki zadnje stegenske mišice bi bili najprimernejši za bolnike z odprtimi rastnimi ploščami in tiste bolnike, ki imajo po rekonstrukciji ACL nižje ravni aktivnosti. Na splošno se rekonstrukcije ACL tetive pogačice ne sme izvajati pri bolnikih z izrazitim artritisom sklepa kolenske čašice ali pri bolnikih, ki so morda že imeli odvzem tetive pogačice. Rekonstrukcijskih presadkov stegenske mišice ACL nikakor ne bi smeli upoštevati pri bolnikih z veliko hiperlaksijo, na primer pri bolnikih z visoko peto,
Na splošno so velike serije baz podatkov pokazale, da je stopnja reteara manjša pri rekonstrukciji tetive pogačice v primerjavi z rekonstrukcijo ACL stegenske mišice. Vendar pa je lahko dobro izvedena rekonstrukcija ACL s katerim koli presadkom primerna za večino bolnikov.
9. Ali rekonstrukcija ACL vodi do zamenjave kolena?
Rekonstrukcija ACL sama po sebi ne vodi do potrebe po popolni zamenjavi kolena. Če pa ima nekdo poškodbo kolena, še posebej, če izgubi tkivo meniskusa, obstaja večja stopnja razvoja osteoartritisa. Zlasti bolniki z rekonstrukcijo ACL imajo približno 50-odstotno možnost za razvoj artritisa 20 let po rekonstrukciji ACL.
10. Ali lahko rekonstrukcija ACL spodleti?
Stopnja uspešnosti rekonstrukcij ACL se giblje od 60 % do 95 %, odvisno od uporabljenega presadka, uporabljene kirurške tehnike in če so bile obravnavane vse druge patologije, povezane s pacientom, vključno z njihovo kostno geometrijo. Zlasti eden največjih dejavnikov tveganja za odpoved presadka ACL je bolnik, ki ima trupelni presadek, imenovan alograft, ko je star 25 let ali manj. Stopnja napak pri teh je lahko v nekaterih serijah do 40 % ali več.
11. Ali je mogoče rekonstrukcijo ACL opraviti dvakrat?
Revizijske rekonstrukcije ACL postajajo vse pogostejše, saj se vsako leto v Združenih državah opravi od 200.000 do 300.000 rekonstrukcij ACL. Z vsemi številnimi dejavniki, ki lahko privedejo do okvare rekonstrukcijskega presadka ACL, se lahko v Združenih državah izvede od 20.000 do 40.000 revizijskih rekonstrukcij ACL na leto.
12. Katera operacija ACL je najboljša za športnike?
Ni definirane študije, ki bi lahko dokončno določila, kateri presadek ACL je najboljši za športnike. Na splošno se zdi, da športniki bolj obremenjujejo kolena in imajo višje zahteve kot nešportniki. Iz tega razloga večina raziskav zdravnikov, ki skrbijo za profesionalne ekipe, priporoča avtotransplantat tetive pogačice (iz istega kolena) kot presadek izbire pri teh vrhunskih in visoko zmogljivih športnikih.
13. Kaj je anatomska rekonstrukcija ACL?
Anatomska rekonstrukcija ACL pomeni, da se rekonstrukcijski presadek namesti na isto mesto kot običajni ACL. Na stegnenici to pomeni, da je presadek nameščen približno na sredini vzdolž lateralnega interkondilarnega grebena, medtem ko je presadek za rekonstrukcijo tibije nameščen v bistvu v liniji s sprednjim rogom lateralnega meniskusa na golenici.
14. Kaj je BTB rekonstrukcija ACL?
Rekonstrukcija BTB ACL je tista, ki uporablja presadek tetive pogačice. Imenuje se “BTB” presadek, ker vzame kost s pogačice, uporabi trak tetive in nato vzame del kosti s golenice. Na živalskih modelih je bilo dokumentirano, da se ta presadek najhitreje zaceli, pri čemer se večina kostnih zamaškov v svojih tunelih zaceli približno šest tednov po operaciji.
15. Kaj je rekonstrukcija ACL z dvojnim snopom?
Rekonstrukcija ACL z dvojnim snopom je tista, ki uporablja dva ločena presadka za rekonstrukcijo anteromedialnega in posterolateralnega snopa sprednje križne vezi. Rekonstrukcije ACL z dvojnim snopom so bile zelo priljubljene pred približno desetletjem, vendar klinične študije in biomehanske študije niso pokazale velike razlike med namestitvijo enega presadka na sredino pritrdilnih mest ACL v stegnenici in golenici v primerjavi z namestitvijo dveh presadkov na različna pritrdilna mesta teh snopov na stegnenici in golenici. Eden od razlogov, zakaj morda ni velike razlike med rekonstrukcijami ACL z enim in dvojnim snopom, je ta, da razdalja med dvema pritrditvenima mestoma ni tako velika, zato namestitev presadka na sredino morda ne bo pokazala velike razlike.
16. Zakaj se opravi operacija rekonstrukcije ACL?
ACL je pomemben za preprečevanje rotacije golenice na stegnenici. Zlasti anterolateralna rotacija, ki se lahko pojavi pri vrtenju in vrtenju, se pojavi po raztrganju ACL. Poleg tega golenica ponavadi zdrsne naprej na stegnenico, kadar je ACL pomanjkljiv. To je lahko še posebej težava za zadnji rog medialnega meniskusa, ker vidi dodatno obremenitev in se lahko strga. Rekonstrukcije ACL, ki se izvajajo pri bolnikih, ki opažajo nestabilnost, pa tudi pri mlajših bolnikih, ki se morda ukvarjajo z vrtenjem, obračanjem in vrtenjem, da zagotovijo, da si ne strgajo meniskusa in razvijejo osteoartritisa pozneje v življenju.
17. Kakšno vrsto rekonstrukcije ACL je treba izvesti pri najstniku?
Na splošno izjava Mednarodnega olimpijskega komiteja ugotavlja, da bi morali najstniki, ki si strgajo ACL, prej kot slej opraviti rekonstrukcijo ACL, da bi jih zaščitili pred poškodbami hrustanca in trganjem meniskusa. To lahko na koncu privede do razvoja osteoartritisa. Ena najpomembnejših stvari, ki jih je treba oceniti pri najstniku, je, ali so njihove rastne plošče še odprte ali ne. Če so rastne plošče še vedno odprte, se je treba izogibati namestitvi kostnih zamaškov ali fiksacijske opreme čez rastne plošče, da zmanjšate tveganje zastoja rastne plošče. Običajno to pomeni, da imajo ti bolniki rekonstrukcije ACL s presadki stegenske mišice. Težava z rekonstrukcijami ACL pri najstnikih je zelo problematična, saj vemo, da je več študij poročalo, da je tveganje za zlom ACL v istem kolenu ali nasprotnem kolenu približno 30 %, preden končajo najstniška leta. Tako bo večina zdravnikov zagotovila, da najstniki opravijo funkcionalni športni test, preden se vrnejo k športu, da zmanjšajo tveganje za ponovno raztrganje presadka ACL.
18. Kdaj je treba izvesti operacijo ACL za delno raztrganino ACL?
Delna raztrganina ACL lahko vključuje samo enega od snopov ACL. Zlasti, če se posterolateralni snop ACL raztrga in bolnik opazi težave z vrtenjem, obračanjem in vrtenjem, je lahko indicirana rekonstrukcija posterolateralnega snopa ACL z enim snopom. V teh okoliščinah, če je anteromedialni snop še vedno precej nepoškodovan, bi bilo priporočljivo, da ga ne vzamete ven in izvedete popolne rekonstrukcije, ampak raje izvedete rekonstrukcijo enega samega snopa, da odpravite težave z zvijanjem, obračanjem in zasukom.
19. Kdaj je treba izvesti rekonstrukcijo ACL z avtotransplantatom tetive kvadricepsa?
Uporaba avtotransplantata tetive kvadricepsa za rekonstrukcije ACL je relativno nova izbira presadka za mnoge ljudi. Zdi se, da je morda boljša možnost za nekatere pediatrične bolnike kot uporaba presadkov stegenske mišice, ker je lahko volumen presadka večji. Kar zadeva odrasle, trenutno ni dovolj dobre znanosti, da bi se odločili, ali naj se presadek uporablja s kostnim čepom ali ne, ali naj bo presadek polne ali delne debeline in ali je treba spremeniti rehabilitacijske protokole. Nedavna študija danskega nacionalnega registra je poročala, da ima uporaba avtotransplantatov tetive kvadricepsa 4- do 5-krat večjo stopnjo trganja kot avtotransplantat tetive pogačice ali avtotransplantat tetive stegenske mišice. Ni videti, da je bilo to posledica krivulje učenja ali katere koli druge prepoznavne težave, razen dejstva, da je bil presadek presadek tetive kvadricepsa. Zato so nekateri naši kolegi, ki so v Skandinaviji izvajali številne presaditve tetive kvadricepsa, trenutno prenehali uporabljati te za rekonstrukcije ACL.
20. Zakaj po rekonstrukciji ACL ne morem zravnati kolena?
Vzrokov za težave pri ravnanju kolena po rekonstrukciji ACL je lahko veliko. To lahko vključuje težave z rehabilitacijo po operaciji, kjer se ne doseže popolne iztegnitve, sčasoma hipertrofijo presadka ACL in povzroči “kiklopsko lezijo”, ki je lahko krogla tkiva, ki lahko prepreči popolno iztegovanje, ali tehnične težave z Rekonstrukcijski presadek ACL, pri katerem je presadek nameščen preveč spredaj na stegnenici in ni mogoče poravnati kolena. Na splošno je zdravljenje tega sprva terapija, pri kateri se pogosto uporablja dinamična ekstenzijska opornica, da se ugotovi, ali lahko pacient premaga pomanjkanje popolne ekstenzije. Če terapija ne deluje, je morda indicirana pridobitev MRI skeniranja za iskanje kiklopske lezije. Poleg tega lahko kirurško zdravljenje vključuje debridement ciklopske lezije, notchplastiko,
21. Kako dolgo lahko hodim po rekonstrukciji ACL?
Pri tistih, ki imajo prvič rekonstrukcijo ACL z uporabo standardnega presadka, je bolnikom običajno dovoljeno prenašati težo takoj, ko njihovi kirurški bloki po operaciji izzvenijo. Na splošno lahko nato nadaljujejo z odvajanjem od bergel, ko lahko hodijo brez šepanja. Ugotovili smo, da se večina naših pacientov lahko odvadi bergel v približno 2 tednih po operaciji. Vendar pa lahko nekateri bolniki potrebujejo dlje časa, da se odvadijo od bergel in ne smejo uporabljati izključno časovnega okvira ter morajo zagotoviti, da ne šepajo, preden popolnoma prenehajo uporabljati bergle.
22. Kaj je rekonstrukcija ACL z avtotransplantatom?
Avtotransplantat je daleč najboljša izbira za skoraj vse postopke rekonstrukcije ACL. Pri tem se uporablja lastno tkivo namesto trupelnega tkiva. Rekonstrukcijske presadke trupa ACL je najbolje uporabiti pri tistih, ki so imeli več rekonstrukcij ACL, pri čemer lastno tkivo ni več na voljo, ali pri starejših bolnikih, ki so morda bolj sedeči in si lahko privoščijo čas, da pustijo presadek trupla biološko zaceliti, kar lahko traja 9 do 12 mesecev ali več po operaciji. Na splošno se definicija »starejših« pacientov med kirurgi razlikuje, pri čemer menimo, da lahko večina pacientov do 60. leta v večini primerov uporabi lastno tkivo.
23. Ali je postopek rekonstrukcije ACL boleč?
Postopek rekonstrukcije ACL zahteva zbiranje presadkov, vrtanje tunelov in kosti, pogosto pa je lahko s postopkom povezano tudi popravilo meniskusa. Zato pričakujemo, da bo večina bolnikov potrebovala uporabo protibolečinskih zdravil najmanj 2 do 7 dni po operaciji, da bi odpravili to težavo. Na splošno lahko zgodnji začetek fizikalne terapije in uporaba ledu po operaciji pomagata zmanjšati stopnjo perioperativne bolečine in lahko zmanjšata uporabo narkotičnih zdravil.
24. Kdaj lahko tečete po rekonstrukciji ACL?
Sposobnost izvajanja po rekonstrukciji ACL je odvisna od številnih dejavnikov. Še posebej je treba vedeti, ali gre za prvo ali revizijsko rekonstrukcijo ACL in ali so bila z rekonstrukcijo ACL povezana kakršna koli zapletena popravila meniskusa. V teh okoliščinah bo morda treba odložiti tek po operaciji. Poleg tega, če ima nekdo znatno količino artritisa ali je odbil kos hrustanca in ima lokalizirano območje artritisa, vrnitev k udarnim dejavnostim morda ni vedno indicirana po postopku rekonstrukcije ACL. Pri naših pacientih, ki imajo rekonstrukcijo ACL, želimo, da imajo vsaj štiri mesece fizikalne terapije in da pokažejo, da lahko izvedejo počep z eno nogo brez kolapsa valgusa, preden se vrnejo k teku. To se običajno pojavi med 4 in 5 meseci po operaciji.
25. Kdaj se lahko vrnem na delo po postopku rekonstrukcije ACL?
Vrnitev na delo po rekonstrukciji ACL je zelo individualna odločitev. Pri tistih ljudeh, ki delajo za mizo, se lahko pogosto vrnejo na delo za delne delovne dni v 7 do 10 dneh, če le lahko zamrznejo in dvignejo koleno, če obstaja tveganje za otekanje. Za tiste bolnike, ki potrebujejo uporabo lestev, stopnic, sukanje ali obračanje ali dvigovanje bolnikov, se lahko čas razlikuje od 4 do 7 mesecev po operaciji, odvisno od vrste presadka, povezanih drugih operacij z rekonstrukcijo ACL in njihove sposobnosti da se jim povrne splošna moč in vzdržljivost.
26. Kdaj je treba opraviti rekonstrukcijo ACL in ne popravilo?
V preteklosti je bilo ugotovljeno, da popravila ACL delujejo slabo, zato so bile razvite rekonstrukcije ACL. Pred kratkim so nekateri akademski centri preučili popravila ACL v zelo izbranih situacijah. Običajno gre za raztrganine, ki so zunaj stegnenice, ki nimajo nikakršnega notranjega raztezanja in se zdravijo v “akutni” situaciji, ki lahko traja od dni do samo nekaj tednov. Do danes so rezultati, predstavljeni na znanstvenih srečanjih, precej različni s stopnjo neuspeha od 20 % do 80 %. Zato je treba biti previden pri razmišljanju o popravilu ACL namesto rekonstrukcije, in razen če je vključen v raziskovalno študijo, lahko dokončno rečemo, da so možnosti za boljši izid trenutno boljše z uporabo rekonstrukcij namesto popravil.
27. Kdaj je treba opraviti popravilo meniskusa z rekonstrukcijo ACL?
Najbolje je opraviti popravilo meniskusa sočasno z rekonstrukcijo ACL. To je zato, ker bo rekonstrukcija ACL naredila koleno bolj stabilno in ne bo dodatno obremenila popravila meniskusa. Poleg tega je dobro dokumentirano, da lahko vrtanje tunelov, povezanih z rekonstrukcijo ACL, sprosti tudi dobre rastne faktorje v koleno, kar bo povečalo možnost zaceljenja meniskusa. Medtem ko je bilo v preteklosti nekaj kirurgov, ki so najprej opravili popravilo meniskusa in se nato vrnili, da bi izvedli rekonstrukcijo ACL, se z današnjo tehnologijo in orodji to izvaja le pri bolnikih, ki imajo morda postopno operacijo s presaditvijo kosti za revizijo rekonstrukcije ACL operacijo in ne za prvi poseg rekonstrukcije ACL.
28. Kakšna je dolgoročna prognoza za rekonstrukcije ACL?
Na splošno lahko dobro opravljena rekonstrukcija ACL precej dobro deluje 20 let ali dlje. To je nekaj najdaljših podatkov o spremljanju, ki jih imamo v znanstvenih študijah o rekonstrukcijskih presadkih ACL. Največja tveganja za dolgoročne rekonstrukcije ACL so pri tistih bolnikih, ki so jim meniskus odstranili, namesto da bi ga popravili. Ti bolniki so dolgoročno izpostavljeni veliko večjemu tveganju za razvoj osteoartritisa.
29. Kdaj je treba opraviti rekonstrukcijo ACL z matičnimi celicami?
Na žalost je uporaba izvornih celic v ZDA strogo regulirana s strani FDA. Zato ni mogoče opraviti prave operacije z matičnimi celicami sočasno s postopkom rekonstrukcije ACL, razen če je vključen v strogo regulirano študijo, ki jo je odobrila FDA. Uporaba centrifugiranega kostnega mozga, najpogosteje pridobljenega iz grebena ilijake, je bila v laičnem tisku pogosto uporabljena za poročanje o matičnih celicah. Vendar pa je količina matičnih celic v koncentratu aspirata kostnega mozga precej nizka in verjamem, da lahko drugi prisotni rastni faktorji povečajo celjenje presadka pri rekonstrukciji ACL. Vendar do danes ni nobene študije, ki bi dejansko dokumentirala, da katera koli od teh povečav rekonstrukcij ACL s koncentratom aspirata kostnega mozga (BMAC) pomaga cepljenju celjenja hitreje, bolje,
30. Kaj je rekonstrukcija ACL z notranjim steznikom?
Uporaba notranje opornice uporablja kirurški trak za poskus povečanja presadka za rekonstrukcijo ACL. Do danes je malo študij, ki bi lahko ugotovile, ali to pomaga pri rekonstrukciji ACL pri celjenju presadka ali ne. Zgodovinsko gledano je uporaba sintetičnih naprav sočasno s presadki za rekonstrukcijo ACL, kot je naprava za povečanje ligamentov 3M, ugotovila, da ni bilo nobenih razlik ali nobenih koristi pri uporabi tega časa povečanja rekonstrukcije ACL.
31. Zakaj imam bolečine v golenici po rekonstrukciji ACL?
Nekateri bolniki imajo lahko bolečine v golenici po rekonstrukciji ACL, ker je bil kirurški tunel v golenici izvrtan skozi golen, da se presadek namesti v sklep. Drugi vzroki za bolečine v golenici po rekonstrukciji ACL lahko vključujejo draženje strojne opreme ali razvoj ciste okoli bioabsorbljive naprave za fiksiranje ACL.
32. Zakaj imam otrplost po postopku rekonstrukcije ACL?
Skoraj vsi pacienti po postopku rekonstrukcije ACL razvijejo določeno otrplost. To je zato, ker se živci iz safenskega živca, zlasti infrapatelarna veja safenskega živca, križajo od znotraj preko vrha do zunanjega dela kolena. Bolniki z zarezami presadka tetive pogačice in večino zarezov stegenske mišice bodo zato razvili odrevenelost sprednjega dela kolena. Poleg tega bodo bolniki, ki imajo morda popravilo medialnega ali lateralnega meniskusa, do neke mere razvili otrplost okrog kirurških rezov.
33. Kaj pomeni “prehab” pred rekonstrukcijo ACL?
Nekateri bolniki, ki si strgajo ACL, bodo imeli takoj po poškodbi zelo trdo in otečeno koleno. Če nimajo sočasne poškodbe meniskusa ali druge poškodbe kolena, ki zahteva operacijo prej kot slej, kot je radialna raztrganina meniskusa, raztrganina meniskusa z ročajem vedra ali poškodba posterolateralnega kota, so ti bolniki pogosto poslali na »prehab«, da bi poskušali izboljšati gibanje kolena in poskušali zmanjšati oteklino v kolenu pred operacijo. To se naredi zato, ker se lahko tveganje za otrdelost po rekonstrukciji ACL poveča, če ima nekdo pred operacijo togo in otečeno koleno. Zato je dober program fizikalne terapije v času rekonstrukcije ACL zelo pomemben za dolgoročno zagotavljanje najboljših rezultatov.
34. Kdaj je treba opraviti rekonstrukcijo ACL pri bolnikih, starejših od 50 let?
Bolniki, starejši od 50 let, ki imajo težave z zvijanjem, obračanjem in vrtenjem, zlasti tisti, ki smučajo ali se ukvarjajo s športom na igrišču, bi morali razmisliti o rekonstrukciji ACL, če nimajo pomembnega artritisa v kolenu. Če imajo pridružene raztrganine meniskusa, bi bilo priporočljivo tudi popraviti te raztrganine, da bi zaščitili njihove presadke ACL in sčasoma zmanjšali tveganje za artritis. V naši seriji smo ugotovili, da so rezultati bolnikov, starejših od 50 let, enaki tistim pri najstniških in 20-letnikih, zato starost sama po sebi ne pomeni, da nekdo ne bi smel opraviti postopka rekonstrukcije ACL .
35. Kako si lahko interpretiramo svoje rentgenske posnetke po postopku rekonstrukcije ACL?
V literaturi je več strokovno pregledanih člankov, ki ugotavljajo, kje bi morali biti tuneli za rekonstrukcijo ACL optimalno nameščeni. Na splošno so to razponi namestitve, namesto da bi rekli, da mora biti presadek točno na mestu. Na splošno pri stranskem rentgenskem slikanju kolena ACL tunel in okovje ne smeta biti nad Blumensaatovo črto. To bi pomenilo, da je presadek preveč sprednji ali srednji. Poleg tega mora biti namestitev tibialne rekonstrukcije ACL približno 40 % poti od sprednjega do zadnjega dela golenice na stranskem rentgenskem posnetku.
36. Kateri so pomembni nasveti za okrevanje po operaciji rekonstrukcije ACL?
Eden najpomembnejših nasvetov za okrevanje po rekonstrukcijski operaciji ACL je zagotoviti, da se zmanjša količina otekline, ki jo imajo takoj po operaciji, da lahko napredujejo v svojem rehabilitacijskem protokolu. Ena od najtežjih stvari, ki jih je treba storiti po rekonstrukciji ACL, je ponovno pridobiti popolno ekstenzijo, zato je lahko pomemben del zgodnjega rehabilitacijskega programa postavitev blazine pod peto in pustite, da gravitacija izravna koleno. Polaganje blazine pod koleno, čeprav lahko pomaga, da se počutimo bolje, pogosto povzroči, da koleno vanj uhaja več krvi in lahko povzroči krče v stegenskih mišicah, tako da je težko poravnati koleno. Poleg tega, ko nekdo napreduje v svojem rehabilitacijskem programu, je pomembno narediti otroške korake naprej, da zagotovi, da nima bolečin in oteklin.
37. Kdaj se titanovi vijaki uporabljajo za operacije rekonstrukcije ACL?
Vijaki iz titana veljajo za zlati standard pri rekonstrukcijah avtotransplantatov tetive pogačice. Poleg tega veljajo za zlati standard za večino presadkov, ki uporabljajo kostni čep. Za presadke za rekonstrukcijo mehkih tkiv se najpogosteje uporablja bioabsorbljiva fiksacija ali druga vrsta fiksacije, kot je fiksacija kortikalne tipke. Vijaki iz titana ne motijo prihodnje pooperativne MRI rekonstrukcije ACL in jih je lažje prikazati na rentgenskih žarkih, da bi lažje določili namestitev presadka.
38. Kaj povzroča pokanje kolena po rekonstrukciji ACL?
Pokanje kolena v prvih mesecih po rekonstrukciji ACL je lahko zelo pogosto. Najpogosteje je to posledica otekanja v kolenu, ki povzroči zmanjšanje celotne viskoznosti kolena. Normalna tkiva lahko nato počijo in počijo, ko se koleno upogiba in izteguje. Na splošno večina primerov pokanja sčasoma izgine, ko se mišice kvadricepsa okrepijo in se oteklina zmanjša. Neboleče pokanje je na splošno posledica normalnega drsenja tkiv, medtem ko je za boleče pokanje potrebna ocena kirurga, da ugotovi vzrok.
39. Ali je treba uporabiti ibuprofen po operaciji rekonstrukcije ACL?
Na splošno odsvetujemo uporabo protivnetnih zdravil, kot sta ibuprofen ali Naprosyn, prve 3 do 4 mesece po operaciji rekonstrukcije ACL. To je zato, ker lahko ta zdravila motijo celjenje kosti in tudi navzkrižno povezovanje kolagena. Če potrebujete nenarkotično zdravilo, se večini bolnikov običajno priporoča uporaba acetaminofena.
40. Kakšni so simptomi odpovedi rekonstrukcijskega presadka ACL?
Bolniki, pri katerih pride do okvare rekonstrukcijskega presadka ACL, lahko opazijo težave pri zvijanju, obračanju ali vrtenju. Poleg tega se lahko pojavi bolečina vzdolž notranjega zadnjega dela kolena, kar bi lahko pomenilo, da imajo povezano raztrganino meniskusa, ker je koleno nestabilno. Najdokončnejši način za ugotovitev, ali je presadek za rekonstrukcijo ACL nestabilen, je fizični pregled in ugotovitev, ali je test s premikom vrtenja pozitiven. Na splošno je pozitiven test zamika vrtenja povezan z raztegnjenim ali raztrganim rekonstrukcijskim presadkom ACL in ta test je bolj dokončen kot pridobitev MRI skeniranja, pri čemer se lahko ohlapni rekonstrukcijski presadek ACL na MRI pregledu zdi nepoškodovan.
41. Kakšen je proces celjenja pri rekonstrukciji ACL?
Postopek celjenja presadka za rekonstrukcijo ACL je lahko odvisen od vrste presadka. Na splošno se presadki tetive pogačice zacelijo v kostne tunele po 6 tednih. Presadki tetive stegenske mišice lahko trajajo do 3 mesece, da se zacelijo v tunelih, medtem ko presadki trupel lahko trajajo 3 mesece ali dlje. Kar zadeva celjenje glavnega presadka, ki je v sklepu, je na splošno na najšibkejši točki med 3 in 4 meseci po operaciji, ponovna vzpostavitev dobre oskrbe tkiva s krvjo pa lahko traja od 9 do 12 mesecev ali dlje. Veliko raziskav je bilo opravljenih v preučevanje tega in trenutno ni dokončnih odgovorov za posamezne bolnike.
42. Ali se rekonstrukcija ACL izvaja kot dnevna kirurgija?
Velika večina rekonstrukcijskih posegov ACL se danes izvaja kot dnevna kirurgija. Vendar, če so sočasno rekonstruirani drugi ligamenti ali zapletena popravila meniskusa, bodo morda morali bolniki ostati čez noč v 23-urni enoti in biti odpuščeni naslednje jutro, če obstajajo kakršni koli pomisleki glede sposobnosti obvladovanja bolečine.
43. Katero vrsto anestezije lahko uporabimo za rekonstrukcije ACL?
Na splošno se mora odločitev o tem, kakšno vrsto anestezije uporabiti za rekonstrukcijo ACL, sprejeti z anesteziologom. Kot ortopedski kirurgi lahko običajno delamo z epiduralno, spinalno ali neko vrsto splošne anestezije. Težko je izvajati rekonstrukcijske presadke ACL v lokalni anesteziji, ker je lahko ocena raztrganin meniskusa in položajev, v katere je treba upogniti koleno, ogrožena, če pacient varuje. Morda ne bo omogočilo diagnosticiranja in ustreznega zdravljenja vseh patologij.
44. Kdaj je treba uporabiti bergle po rekonstrukciji ACL?
Pri rekonstrukcijah ACL, pri katerih zaradi drugih sočasnih operacij ni treba biti dalj časa na berglah, je splošno prepričanje, da morajo ostati na berglah, dokler ne bodo lahko hodili brez šepanja. Na splošno se to pri večini bolnikov običajno pojavi v 2-tedenskem časovnem okviru.
45. Kdaj se sme po rekonstrukciji ACL vrniti k polnim aktivnostim?
Vrnitev k športu in drugim dejavnostim po rekonstrukciji ACL na splošno ni odvisna od časa, vendar vemo, da se zdi, da je 9-mesečni časovni okvir čas, v katerem imajo športniki, ki se vrnejo pred tem časom, večje tveganje za ponovni presadek. -trgati. Upoštevati je treba tudi oceno, ali uporablja lastno tkivo ali trupelni presadek, ali ima druge rekonstrukcije ligamentov ali raztrganine meniskusa. Pri najstnikih je še posebej pomembno zagotoviti, da se jim povrne moč, vzdržljivost, agilnost in ravnotežje, preden se vrnejo k športu, saj je tveganje za ponovni zlom lahko veliko večje, če ne opravijo neke vrste funkcionalnih športov. ocenjevanje. Poleg tega vrnitev k športu pred 9 meseci s presadkom trupla na splošno ni indicirana zaradi večjega tveganja ponovnega trganja.
46. Katera vprašanja o rekonstrukciji ACL lahko postavite svojemu kirurgu?
Obstaja veliko vprašanj, ki bi jih lahko zastavili, da bi zagotovili, da razumejo svoj postopek rekonstrukcije ACL. Najprej je pomembno ugotoviti, ali bo kirurg uporabil lastno tkivo z avtotransplantatom ali bo z alotransplantatom uporabil tkivo trupla. To je včasih lahko najpomembnejši dejavnik pri določanju stopnje uspešnosti rekonstrukcije ACL. Lahko se vprašamo tudi o vrsti avtotransplantata, ki je lahko tetiva pogačice, stegenske mišice ali tetive kvadricepsa. Vse te vrste avtotransplantatov imajo lahko posebne namene, za katere so najbolj koristne za bolnika.
47. Ali je možna rekonstrukcija ACL v varusnem kolenu?
Varusno koleno samo po sebi ne prispeva nujno k dodatni sili na presadek za rekonstrukcijo ACL. Če pa ima pacient udarec z varusom, pri katerem dodatno obremeni zunanji del kolena, lahko to privede do preobremenitve presadka za rekonstrukcijo ACL, kar lahko povzroči, da se sčasoma raztegne ali raztrga. Večina bolnikov, ki imajo varusno potiskano hojo, ima lahko artritis na notranji strani kolena, ki povzroča nekaj potiska, ali pa imajo lahko raztrgan stranski kolateralni ligament na zunanji strani kolena, kar lahko povzroči preobremenitev presadka za rekonstrukcijo ACL.
48. Kdaj lahko golf po rekonstrukciji ACL?
Na splošno želimo, da se bolnikom dobro povrne moč in stabilnost, preden se vrnejo k golfu. V večini primerov, pri prvi rekonstrukciji ACL in brez drugih specifičnih stvari, ki se dogajajo v kolenu, se lahko igranje golfa začne približno 4 mesece po postopku rekonstrukcije ACL.
49. Kdaj je treba razmisliti o rekonstrukciji ACL v primerjavi s terapijo z matičnimi celicami?
Zaradi predpisov FDA prava terapija z matičnimi celicami ni na voljo v ZDA. Zato ima uporaba koncentrata aspirata kostnega mozga, ki se v laičnem tisku običajno imenuje “matične celice”, v bistvu minimalno ali nič možnosti, da bi povzročila celjenje popolnoma raztrganega ACL. . Zato mora večina pacientov s popolno raztrganostjo ACL razmisliti o rekonstrukciji za zdravljenje svoje težave, če obstajajo težave z zvijanjem, vrtenjem in drugimi dejavnostmi.
50. Kdaj je treba opraviti rekonstrukcijo ACL in ne osteotomijo?
Pri nekaterih bolnikih, ki imajo artritis notranjega dela kolena in so skrivljene, bo morda težko ugotoviti, ali njihove težave izvirajo iz raztrganine ACL, ki povzroča nestabilnost, ali zaradi skrivljenosti in artritisa na notranjem delu kolena. povzroča bolečino. Zato je pomembno pregledati te bolnike, pogosto z oporo za medialno razbremenitev, da vidimo, ali njihova bolečina izgine in lahko bolje delujejo z razbremenitvijo predela. V teh okoliščinah je lahko koristna uporaba proksimalne tibialne osteotomije za razbremenitev medialnega prostora in premik poravnave v nevtralno, namesto da bi bila ukrivljena. Pri bolnikih, ki imajo morda nekaj artritisa na notranjem delu kolena, vendar imajo resnično nestabilnost, je lahko indicirana uporaba rekonstrukcije ACL namesto osteotomije.
51. Kdaj se presaditev kosti uporablja za rekonstrukcijo ACL?
Presaditev kosti za rekonstrukcijo ACL se skoraj vedno uporablja pri bolniku, ki je imel predhodno neuspešno rekonstrukcijsko presaditev ACL. V nekaterih od teh okoliščin se lahko prejšnji tunel zaradi vrste presadka poveča do točke, ko ni mogoče nadaljevati z revizijsko rekonstrukcijo z novim presadkom, ne da bi imeli veliko verjetnost, da bo novi presadek propadel zaradi zelo velikega predora. V teh okoliščinah bi tunel artroskopsko očistili in vgradili kostni presadek, da bi zapolnili tunele. Ko se kostni presadek zaceli, lahko nadaljujemo z revizijsko rekonstrukcijo ACL in postavimo nove tunele v pravilen anatomski položaj.
52. Kdaj se lahko izvede rekonstrukcija ACL pri starejših od 60 let?
Zgornje starostne omejitve za rekonstrukcijo ACL ni, ker je v glavnem odvisna od pacientove stopnje aktivnosti, drugih zdravstvenih težav in nestabilnosti. Tem starejšim pacientom bomo običajno namestili ACL sponke, da vidimo, ali bo to zadostovalo za ponovno vzpostavitev njihove stabilnosti in delovanja. V nekaterih okoliščinah lahko naramnice delujejo, vendar pacienti, ki nimajo naramnic, imajo precejšnje težave z zvijanjem, obračanjem in sukanjem. V teh okoliščinah je morda indicirano nadaljevanje rekonstrukcije ACL. Pomembno je, da te bolnike pregledamo, da zagotovimo, da so šli skozi ustrezno rehabilitacijo, in razmislimo o uporabi opornice ACL, da ugotovimo, ali bi jim operacija koristila, preden nadaljujemo neposredno z rekonstrukcijo ACL za raztrgan ACL.
53. Kdaj se uporabi rekonstrukcija ACL z uporabo iliotibialnega traku?
Večina rekonstrukcij ACL z uporabo iliotibialnega traku se uporablja pri zelo mladih bolnikih z odprtimi rastnimi ploščami. V teh okoliščinah se je pomembno izogibati rastnim ploščam, da zagotovite, da ne pride do zaustavitve rastne plošče in kotnih deformacij kolena. V zgodovini so pred nekaj desetletji ACL pogosto rekonstruirali z iliotibialnim trakom. Danes se to večinoma uporablja pri bolnikih s široko odprtimi rastnimi ploščami, običajno v starostni skupini 5-10 let.
54. Kakšen je čas delovanja za rekonstrukcijo ACL?
Čas delovanja za rekonstrukcijo ACL je lahko odvisen od številnih dejavnikov. Če gre samo za rekonstrukcijo ACL in ni nobenih drugih raztrganin meniskusa ali drugih poškodb vezi, ki se rekonstruirajo, postopek vključuje zbiranje in pripravo presadka, vrtanje tunelov v ustreznih položajih ter nato podajanje in pritrditev presadka v tuneli. Pomembno je tudi vedeti, da je treba pregledati celotno koleno, da se zagotovi, da ni prisotnih drugih poškodb, ker lahko izostanek poškodbe, kot je raztrganina korenine stranskega meniskusa, povzroči odpoved rekonstrukcijskega presadka ACL. Na splošno priporočamo uporabo lastnega tkiva namesto trupelnega tkiva za rekonstrukcije ACL. Uporaba trupelnega tkiva bi tudi skrajšala operativni čas, ker ni treba jemati presadka iz operativnega kolena,
Na splošno lahko dobro opravljena in učinkovita rekonstrukcija ACL traja od 25 minut do ene ure. Če so prisotni pomočniki, se lahko operativni čas običajno skrajša. Poleg tega imajo kirurgi z velikim obsegom pogosto ekipo, ki vnaprej pozna korake, zato se lahko operativni čas v teh primerih običajno skrajša.
